Auteur: Maud Rikkers.

Een herinnering van lang geleden op de middelbare school: een meisje met, wat me pas later duidelijk werd, een Psychogene Niet-Epileptische Aanval (PNEA). Het was nogal indrukwekkend voor ons als pubers om te zien wat met haar gebeurde. Later vatten we het op als een uiting van spanning tijdens drukke proefwerkperiodes en ook als aanstelgedrag. Daar moesten we maar niet teveel aandacht aan besteden, dan zou het misschien wel overgaan. Veel later, tijdens mijn opleiding in psychoanalytisch denken, werd gesteld dat PNEA een uiting zou kunnen zijn van innerlijke, onbewuste conflicten. Interessante ziektegeschiedenissen kwamen voorbij met duidingen die dikwijls conflicten rondom seksualiteit en agressie betroffen.

Bovenstaande is een greep uit vooroordelen en/of incomplete en versimpelde opvattingen over PNEA, een vorm van een functioneel neurologisch-symptoomstoornis ofwel conversiestoornis, welke de complexe klinische praktijk volgens gerecenseerd artikel geen recht doet.
In het hier besproken artikel ‘Towards an integrative theory of PNES’ (Brown e.a., 2016) wordt gesteld dat in de recente theorievorming over PNEA het accent met name ligt op de vraag welke omstandigheden of verschijnselen voorafgaan aan het ontstaan van een aanval en niet zozeer op de vraag welk mechanisme ten grondslag ligt aan een PNEA. Met andere woorden wat er allemaal gebeurt ìn een persoon waardoor het tot een PNEA komt.

Vanuit verschillende bestaande theorieën worden vier mogelijk mechanismen beschreven:
1. Een PNEA is een – via het lichaam geuite – vorm van een herbeleving, zoals zich bij een Posttraumatische Stressstoornis (PTSS) voor kan doen.
2. Een PNEA is een voorgeprogrammeerde neiging tot gedrag bij dreiging of verandering in arousal (activatie van zenuwstelsel). Het heeft een beschermende biologische functie in de zin van het reguleren van die arousal en daarmee het bevorderen van evenwicht en herstel.
3. Een PNEA kan opgevat worden als een vorm van psychologische bescherming (afweer). Iemand hoeft zich niet bewust te worden van bepaalde emotionele problemen omdat deze via het lijf tot uitdrukking komen. Deze aanname stamt uit de psychoanalytische traditie.
4. Een PNEA is aangeleerd gedrag, in stand gehouden door conditionering door intrinsieke en extrinsieke beloning.

Alhoewel bovenstaande verklaringen hun waarde hebben blijkt geen ervan op zichzelf afdoende verklarend. Voor een belangrijk deel heeft dit te maken met de heterogeniteit van de groep mensen met PNEA. De auteurs van het artikel introduceren daarom een overstijgend theoretisch raamwerk: het Integratieve Cognitieve Model (ICM). Dit model kan ook gehanteerd worden bij andere somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK).

De centrale aanname in dit model is dat er sprake is van overschrijding van een soort drempel waardoor er een PNEA ontstaat. Een aanval treedt op na een van buiten (bijvoorbeeld iets zien) of binnen (iets voelen bijvoorbeeld warmte) komende onbewuste trigger van een bepaalde mentale voorstelling. De getriggerde mentale voorstelling kan verbonden zijn met hypo- of hyperarousal en emotionele (bijvoorbeeld angst) en cognitieve processen (bijvoorbeeld “er dreigt gevaar”). Er is in voorgaande sprake van een leer- en ervaringsgeschiedenis waardoor die associatie van een mentale voorstelling met tot stand is gekomen. De mentale voorstelling is uiteraard volstrekt individueel bepaald en daarmee ook hoe deze getriggerd kan worden. Daarmee kan de verscheidenheid aan manifestaties van een PNEA verklaard worden.

Volgens de auteurs zal verder onderzoek nodig zijn om het model te toetsen, waarbij enkele voorzetten worden gedaan. Zo kan bijvoorbeeld onderzocht worden welke gevolgen de verwachtingen (trigger en een mentale representatie) van een persoon hebben ten aanzien van het al dan niet optreden van een PNEA. Het model biedt in de klinische praktijk handvatten voor de diagnostiek en behandeling bij deze heterogene patiëntengroep. Een model op maat waarbij samen met de patiënt, steeds weer opnieuw, gekeken kan worden welke individueel bepaalde, uitlokkende factoren bij de aanvallen een rol spelen en vervolgens wat nodig is om veranderingen te kunnen bereiken.

Maud Rikkers is klinisch psycholoog en psychoanalytisch psychotherapeut en werkt in eigen praktijk en bij het Specialistisch Centrum SOLK & Somatisch-Symptoomstoornissen, Dimence.

Towards an integrative theory of psychogenic non-epileptic seizures (PNES). Brown RJ, Reuber M. Clinical Psychology Review 2016; 47:55-70.

Bron afbeelding: Tabatha Yeats.