Auteur: Lineke Tak.

Functioneel somatische syndromen (FSS), zoals fibromyalgie, prikkelbaredarmsyndroom, spanningshoofdpijn, niet-cardiale pijn op de borst en aspecifieke lage rugpijn komen vaak samen voor. Er kan dan gesproken worden van ‘meervoudige FSS’ of ‘somatisch onvoldoende verklaarde klachten (SOLK) in meerdere orgaansystemen’. In de psychiatrische classificatie is er dan, zowel bij één als bij meerdere FSS, sprake van een somatisch-symptoomstoornis, mits de patiënt ook lijdt aan ‘excessieve gedachten, gevoelens of gedragingen samenhangend met de lichamelijke klachten of de hiermee gepaard gaande zorgen over de gezondheid’ (DSM-5).

In het algemeen worden antidepressiva niet als eerstekeusbehandeling beschouwd bij een somatisch-symptoomstoornis zonder co-morbide angst- of stemmingsstoornis. Bij het prikkelbaredarmsyndroom worden antidepressiva – zowel selectieve serotonine heronameremmers (SSRI’s) als tricyclische antidepressiva (TCA’s) – effectief geacht in de behandeling met een number needed to treat van vier (Ford e.a., 2014). Bij fibromyalgie zijn er wisselende uitkomsten: in een Cochrane review is geen bewijs voor effectiviteit gevonden voor SSRI’s (Walitt e.a., 2015) en het bewijs voor effect van een TCA lijkt beperkt (Moore e.a. 2015).

De uitkomsten van onderstaande studie zijn daarom opmerkelijk. Agger e.a. (2017) onderzochten de effectiviteit van het medicijn imipramine, een TCA, bij patiënten die voldeden aan de criteria voor meervoudige FSS, zonder co-morbide angst- of stemmingsstoornis.

In een single center, dubbelblind, gerandomiseerd onderzoek in een Deens universiteitsziekenhuis werden patiënten met langer dan twee jaar bestaande meervoudige FSS of SOLK in minstens drie orgaansystemen met een leeftijd tussen de 20 en 50 jaar geïncludeerd. De interventiegroep (N=65) kreeg gedurende 10 weken een lage dosis imipramine (25 – 75 mg). Deze dosering is lager dan de gebruikelijk dosering van 100 – 200 mg bij de behandeling van een depressie. De controlegroep (N=60) kreeg een placebo. Er waren regelmatig contacten met een arts voor controle en educatie. De primaire uitkomstmaat was door patiënt gerapporteerde verbetering van algehele gezondheid, waarbij patiënten aan het einde van de studie konden aangeven of ze zich “veel beter”, “beter”, “onveranderd”, “slechter” of “veel slechter” voelden.

In totaal 53% van de patiënten die imipramine kreeg, scoorde hun gezondheid als “beter” of “veel beter” aan het eind van de studie. Dit was slechts het geval voor 25% in de placebogroep. De verbetering na behandeling met imipramine was statistisch significant groter dan na placebo. Het number needed to treat was 3,6. De verbetering vond vooral plaats door vermindering van de lichamelijke klachten en de zorgen daarover. Imipramine was niet superieur aan placebo in het verbeteren van psychisch- en sociaal functioneren.

Bijna de helft van de groep die imipramine kreeg, rapporteerde bijwerkingen, terwijl dit slechts in 20% van de placebogroep het geval was. Ernstige bijwerkingen kwamen voor bij 12% in de imipraminegroep (hierdoor vielen vier patiënten uit) en bij 5% van de placebogroep (hierdoor vielen drie patiënten uit). Dit is relatief weinig vergeleken met andere studies waarin een TCA wordt onderzocht bij FSS.

Onderzoekers concluderen dat een lage dosering van het TCA imipramine (25 – 75 mg) een significante verbetering geeft in algeheel ervaren gezondheid bij patiënten met meervoudige FSS. Bijwerkingen kwamen vaker voor in de imipraminegroep, maar leidden zelden tot het stoppen met de behandeling.

Het biologisch mechanisme waardoor imipramine een vermindering zou geven van lichamelijke klachten is niet duidelijk. Het is in ieder geval niet geheel toe te schrijven aan vermindering van pijn, want ook bij patiënten met andere SOLK dan pijnklachten, verbeterde hun gezondheid. Ook lijkt het niet te maken te hebben met een afname van angst- en somberheidsklachten: deze waren na afloop van de studie namelijk niet verschillend in de imipraminegroep versus de placebogroep.

Het number needed to treat is opvallend laag, namelijk 3,6 patiënten om bij één patiënt klinisch relevante verbetering te bereiken. Ter vergelijk: het number needed to treat met antidepressiva voor de behandeling van een depressieve stoornis is zeven. Het wachten is op een replicatiestudie, waarin opnieuw dit effect gevonden wordt. Als deze uitkomst opnieuw gevonden kan worden, en ook het effect op de langere termijn behouden zou blijven, zou dat een belangrijke nieuwe behandelmogelijkheid geven voor patiënten die lijden aan meervoudige FSS of SOLK in meerdere orgaansystemen, vaak patiënten met ernstige en langdurige klachten.

Agger JL, Schröder A, Gormsen LK, Jensen JS, Jensen TS, Fink PK. Imipramine versus placebo for multiple functional somatic syndromes (STreSS-3): a double-blind, randomised study. Lancet Psychiatry. 2017 May;4(5):378-388.