Gastauteur: Agnes Schrier.

Misbruik van opioïde pijnstillers, zoals oxycodon en morfine, hoe vaak komt dat voor? En wat kunnen artsen eraan doen? De Amerikaanse Nora Volkow, verbonden aan het National Institute on Drug Abuse, waarschuwt recentelijk in de New England Journal of Medicine voor de epidemie van opiaatoverdoseringen en –verslavingen (Volkow, 2016). Enkele feiten die ze aanhaalt: 30% van de Amerikanen heeft acute of chronische pijn. Op dit moment zijn opioïde pijnstillers zijn de meest voorgeschreven groep analgetica in de VS. Het aantal opiaatverslaafden stijgt. Een derde van het totaal aantal sterfgevallen door overdoseringen is het gevolg van opioïde pijnstillers.

Om het geheugen weer op te frissen geeft Volkow een korte uitleg over de werking van opiaten en over verslaving. Opiaten werken voornamelijk via de mu-opiaatreceptoren, die voorkomen in de hersenregio’s die betrokken zijn bij pijnregulatie, pijn-geïnduceerde emotionele respons en in de beloningscentra. Dit verklaart waarom opioïde pijnstillers zowel pijnstillend als euforiserend werken. De bijwerkingen worden veroorzaakt door de effecten op de mu-receptoren in de hersenstam (ademdepressie) en de dunne darm (darmmotoriek). Daarnaast mediëren opioïde pijnstillers de aangeleerde associatie tussen het middel en de fysiologische en ervaren effecten van het middel. Bij patiënten met chronische pijn triggert een lichte pijn dan al de neiging om een opiaat te gebruiken. Aparte vermelding verdient opiaat-geïnduceerd hyperanalgesie, dus een paradoxale verhoogde pijngevoeligheid door opioïde pijnstillers. Afbouw van medicatie zal dan juist lijden tot afname van pijn.

Volkow maakt nadrukkelijk onderscheid tussen tolerantie, fysieke afhankelijkheid en verslaving. Tolerantie en fysieke afhankelijkheid treden op bij vrijwel alle gebruikers binnen dagen tot weken. Het is het gevolg van contra-regulatie van het opioïd systeem. Om deze reden is steeds dosisverhoging nodig om een zelfde effect te behouden, en moet staken geleidelijk gebeuren. Verslaving daarentegen ontwikkelt zich slechts bij een klein percentage van de gebruikers – meestal pas na gebruik van maanden. Hierbij zijn andere moleculaire processen betrokken. De symptomen zijn craving, obsessieve gedachten over de medicatie, controleverlies en dwangmatig gebruik. Adolescenten zijn extra gevoelig voor verslaving, evenals mensen met aanleg voor verslaving en mensen met een depressieve stoornis. Gebruik van hoge doseringen en gebruik langer dan drie maanden zijn ook risicofactoren. Als verslaving eenmaal ontstaan is, dan is het te beschouwen als een aparte chronische aandoening, met hoog terugvalrisico tot jaren na staken van de opioïde pijnstillers.

Voorschrijvers kunnen misbruik van en verslaving aan opioïde pijnstillers beperken door deze middelen alleen op goede indicatie voor te schrijven. Dat betekent in praktijk dat er geen indicatie is voor deze middelen bij neuropathische pijn en fibromyalgie (Gaskell e.a., 2014). Verder kunnen screening op verslavingsgevoeligheid vooraf en monitoring hiervan tijdens het gebruik mogelijk preventief werken.

In Nederland klinken er minder alarmerende signalen over misbruik, overlijden door overdoses of ontwikkeling van verslaving aan opioïde pijnstillers dan uit de VS. Er wordt juist ook gewezen op het risico van onderbehandeling uit angst voor verslaving (Regieraad Kwaliteit van Zorg, 2011). Voorschrijven op goede indicatie, inzet van andere farmacologische en non-farmacologische behandelingen voor chronische pijn, en herkennen en onderscheiden van tolerantie, lichamelijke afhankelijkheid, opiaat-geïndiceerde hyperalgesie en opiaat verslaving, kunnen ervoor zorgen dat we in Nederland geen ‘Amerikaanse toestanden’ krijgen.

Agnes Schrier werkt als psychiater in Utrecht en Amersfoort bij i-psy Interculturele Psychiatrie. Zij is lid van de Specialismegroep Somatische Symptoomstoornissen van de Parnassia Groep.

Volkow ND, McLellan AT. Opioïd abuse in chronic pain – misconceptions and mitigation strategies. NEJM 2016; 374: 1253-63

Gaskell H, Moore RA, Derrys S, Stannard C. Oxycodon for neuropathic pain and fibromyalgia in adults (review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, issue 6. Art No.: CD010692