Auteur: Peter Lucassen.

Wat is bekend?
De meeste patiënten met prikkelbaredarmsyndroom (PDS) worden behandeld door de huisarts. De standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap geeft richtlijnen voor die behandeling: naast uitleg, adviezen voor gezonde voeding en voldoende bewegen, kunnen een psychologische behandeling en medicamenteuze therapie toegepast worden in overleg met de patiënt. Bij medicijnen denke men aan laxerende medicatie, pepermuntolie en linaclotide, een middel dat behalve een laxerende werking ook werkt tegen darmkrampen. De huisarts kan, als een soort laatste redmiddel off-label antidepressiva voorschrijven. Daarbij lijken de tricyclische antidepressiva de voorkeur te hebben. Toch houdt de standaard een slag om de arm door aan te geven dat de kwaliteit van het bewijs voor de effectiviteit van deze middelen laag is. Een recent artikel in de Lancet lijkt hier meer zekerheid over te geven.

Wat is de onderzoeksvraag?
Wat is het effect van een lage dosis amitriptyline voor PDS bij patiënten in de huisartspraktijk?

Hoe werd het onderzoek gedaan?
Het ging om een randomized controlled trial bij patiënten met PDS van 18 jaar of ouder in 55 huisartspraktijken in Engeland. Alle patiënten voldeden aan de criteria van Rome en hadden zonder succes de standaard eerstelijnsbehandeling gehad. Ze moesten een ernstscore hebben van 75 of hoger op de PDS severity scoring system vragenlijst (IBS-SSS) en geen aanwijzingen voor andere problematiek zoals ontstekingen, gluten allergie, darmkanker in de anamnese of depressie met suïcidale gedachten. De deelnemers werden gerandomiseerd over twee groepen: lage dosering amitriptyline of placebo gedurende 6 maanden. De startdosering van amitriptyline was 10 mg voor de nacht. Elke drie weken werden de klachten beoordeeld. Bij onvoldoende verbetering werd de dosis met 10 mg verhoogd tot een maximum van 30 mg voor de nacht. De symptoomscore (IBS-SSS) was de belangrijkste uitkomstmaat. Zowel de patiënten als de huisartsen waren geblindeerd voor de behandeling. Een extra probleem bij de uitvoering van de trial was dat het onderzoek tijdelijk gestopt moest worden vanwege COVID-19.

Wat zijn de resultaten?
Er werden 463 patiënten gerandomiseerd; 232 kregen een lage dosering amitriptyline, 231 placebo. In totaal rondden 338 (73%) de studie af (75% in de amitriptylinegroep, 71% in de placebogroep). Uit de intention-to-treat analyse bleek dat amitriptyline na 6 maanden significant beter werkte dan placebo; het ging om een klinisch relevante verbetering van 27 punten op de IBS-SSS. Er stopten ongeveer evenveel amitriptylinegebruikers als placebogebruikers vanwege bijwerkingen (13% versus 9%). Bij de amitriptyline gebruikers traden twee ernstige bijwerkingen op, bij de placebogebruikers drie; deze worden in het artikel niet nader toegelicht om de anonimiteit van de patiënten te garanderen.

Conclusie
Dit is een grote, kwalitatief zeer goede RCT die aantoont dat een lage dosering amitriptyline bij patiënten met PDS in de huisartspraktijk effectief is. Amitriptyline kan dus toegevoegd worden aan de medicamenteuze mogelijkheden voor PDS.

Peter Lucassen is 35 jaar huisarts geweest in Bakel en werkzaam als huisarts-onderzoeker aan de afdeling Eerstelijnsgeneeskunde, Radboudumc, Nijmegen.

Ford AC et al. Amitriptyline at low-dose and titrated for Irritable Bowel Syndrome as second-line treatment in primary care (ATLANTIS): a randomized double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2023;402:1773-85.