Auteur: Peter Lucassen.

Wat is bekend?
Aanhoudende lichamelijke klachten (ALK) zijn lichamelijke klachten die enkele maanden of langer duren onafhankelijk van de oorzaak. ALK komen veel voor, zowel in de huisarts- als in de specialistische praktijk en hebben grote invloed op functioneren en de kwaliteit van leven. De meest voorkomende ALK zijn hoofdpijn, rugpijn, moeheid of buikklachten. Anders dan bij het inmiddels verlaten begrip ‘SOLK’, kunnen de klachten ook optreden in de context van somatische ziekte.

Patiënten met ALK ontwikkelen vaak mentale problemen zoals angst en depressie. De behandelmogelijkheden voor ALK zijn beperkt omdat de oorzaken complex en multifactorieel zijn. De inrichting van zorgsystemen is bovendien niet vriendelijk voor dergelijke complexere problemen. Oorzaken en beïnvloedende factoren kunnen sterk verschillen bij patiënten met dezelfde klachten. Zowel een strikt biomedische als een strikt psychologische aanpak schieten meestal tekort. Recente modellen voor het begrijpen van ALK openen misschien nieuwe mogelijkheden voor behandeling.

Wat is de onderzoeksvraag?
Het doel van dit review in The Lancet was een alomvattend overzicht te geven van de nieuwe ontwikkelingen in het onderzoek naar ALK met aandacht voor definitie, klinisch beeld, ontstaan en therapeutische mogelijkheden. Daarnaast was het doel de vaardigheid van clinici te vergroten in het behandelen patiënten met ALK, het bestrijden van stigma en het harmoniseren van kennis tussen verschillende disciplines en landen.

Hoe werd het onderzoek gedaan?
De auteurs – allen experts op dit terrein – deden een systematische review in PubMed, Scopus en PsychInfo vanaf het begin van elke database tot januari 2024. Men zocht met de term ‘persistent physical/somatic symptoms’ en synoniemen. Ook termen die voorheen zijn gebruikt werden opgenomen in de zoekstrategie. Men selecteerde vooral systematische reviews, RCT’s en prospectief onderzoek.

Wat zijn de resultaten?
Wat zijn ALK?
Het zijn door de patiënt ervaren verstorende lichamelijke klachten, die aanwezig zijn op de meeste dagen en die in elk geval tussen drie en zes maanden bestaan. Elke klacht kan een aanhoudende klacht worden. Men onderscheidt zes clusters: algemeen (bijvoorbeeld moeheid), cardiopulmonaal, bewegingsapparaat, gastro-intestinaal, neurologisch en urogenitaal. Er zijn ziekte-specifieke mechanismes in de ontwikkeling van een acuut naar een persisterend symptoom. ALK komen voor bij lichamelijke-, functionele- en mentale aandoeningen en bij (nog) niet-gediagnosticeerde aandoeningen. Patiënten voldoen vaak aan de criteria van een of meer van dergelijke aandoeningen én hebben ALK. ALK is derhalve een paraplubegrip, en geen aparte ‘diagnose’ of ‘aandoening’.

Het ontstaan van ALK
Men onderscheidt predisponerende factoren, uitlokkende factoren en herstelbelemmerende factoren. Qua predisponerende factoren spelen naast biologische (o.a. genetische aanleg, medische voorgeschiedenis, slaapproblemen) ook psychosociale (o.a. negatieve ervaringen in de kindertijd en negatieve affectiviteit) en socio-demografische factoren (o.a. vrouwelijk geslacht of gender) een rol. Het goed in beeld brengen van deze factoren is van groot belang voor het ontwikkelen van een goede uitleg aan de patiënt volgens het biopsychosociaal model. Dit kan op zichzelf al therapeutische effecten hebben. Uitlokkende factoren kunnen zijn: infecties, ongevallen, medische procedures en stressvolle gebeurtenissen. Herstelbelemmerende factoren kunnen zijn: alexithymie, vermijdingsgedrag en negatieve ervaringen in de gezondheidszorg.

In de moderne zienswijze beschouwt men een ‘symptoom’ als een onnauwkeurige weergave van de werkelijke toestand van het lichaam. Bij de perceptie van het symptoom – maar ook bij de gewone waarneming met onze zintuigen – gebruikt het brein ‘predictive coding’. In dit proces gebruikt het brein de informatie die zich aandient (van binnen of van buiten het lichaam) en combineert die met de (on)bewuste verwachting. De (on)bewuste verwachting (van bijvoorbeeld ziekte) kan hoger zijn door voorafgaande ervaringen met een symptoom of door grote angst voor ziekte. Sterke verwachtingen (priors) leiden ertoe dat een zwak signaal uit het lichaam wordt gepercipieerd als symptoom. Eenzelfde zwak signaal wordt bij afwezigheid van sterke verwachtingen niet als symptoom opgevat. Predictive coding kan de grote verschillen in ernst en frequentie van klachten verklaren tussen mensen met dezelfde ziekte-activiteit, omdat verwachtingen erg individueel zijn. Predictive coding is een model waarvan de verwachting is dat deze de komende jaren een belangrijke rol gaat spelen in onderzoek naar ALK.

De behandeling van ALK
Cognitieve gedragstherapie (CGT) heeft kleine tot matig grote effecten op de ernst van de ALK. Dat geldt zowel voor individueel toegepaste CGT als voor CGT via internet met begeleiding van een therapeut. Hetzelfde geldt voor kortdurende psychodynamische therapie, mindfulness-based en acceptance-based behandeling. Psychologische interventies in de eerste lijn hebben een klein gunstig effect. Er zijn aanwijzingen dat verbeterde communicatie met behulp van een communicatie-instrument of met vier uitgebreide consulten de klachten vermindert. Er is weinig onderzoek gedaan naar de effectiviteit van medicijnen. Het onderzoek dat er is, is van lage kwaliteit en wijst op een klein effect bij een subgroep van ALK.

De basisbehandeling voor ALK bestaat, naast diagnose-specifieke behandeling van de onderliggende lichamelijke-, mentale- of functionele aandoening, uit persoonsgerichte communicatie met serieus nemen en erkenning van de klachten en uitleg. Voor de uitleg ontwikkelt de clinicus samen met de patiënt een gepersonaliseerd biopsychosociaal model. Indien dit onvoldoende handvatten biedt of helpt, volgt persoonsgerichte paramedische, psychologische of multidisciplinaire behandeling. De clinicus dient ongerechtvaardigd pessimisme over de behandeling te vermijden, maar ook eerlijk te zijn dat onze huidige behandelingen lang niet bij iedereen effectief zijn. Het is noodzakelijk nieuwe gepersonaliseerde behandelmodellen te ontwikkelen en te implementeren. Transdisciplinair en multimodaal werken zijn hierbij de uitdagingen, met name bij de groep patiënten met ernstige ALK.

Conclusie
Het goed – biopsychosociaal – begrijpen van ALK is essentieel voor een persoonsgerichte focus op deze klachten, voor gezamenlijke besluitvorming en voor het vermijden van dualistisch denken. Zowel onnodig medisch handelen als het uitblijven van passend medisch handelen dienen voorkomen te worden. De ‘eenvoudige’ kwaliteiten van goede eerstelijnsdokters: erkenning, meeleven, validatie, belangenbehartiging en ondersteuning kunnen een groot verschil maken.

Peter Lucassen is 35 jaar huisarts geweest in Bakel en werkzaam als huisarts-onderzoeker aan de afdeling Eerstelijnsgeneeskunde, Radboudumc, Nijmegen.

Referenties
Löwe B, Toussaint A, Rosmalen JGM, Huang W-L, Burton C, Weigel A, Levenson JL. Henningsen P. Persistent physical symptoms: definition, genesis, and management. Lancet 2024;403:2649-62.

Editorial. Taking persistent physical symptoms seriously. Lancet 2024;403:2565.