Auteur: Lineke Tak.

Hoewel bekend is dat de therapeutische relatie bijdraagt aan positieve gezondheidsuitkomsten, lijken artsen patiënten met somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) anders te benaderen dan patiënten met andere chronische aandoeningen. Het doel van de hier beschreven studie was de interactie strategie van internisten exploreren met patiënten met SOLK versus patiënten met somatisch verklaarde lichamelijke klachten (VLK).

Onderzoekers interviewden twintig internisten in een Nederlands academisch ziekenhuis over hun interactie strategieën. Menselijke neigingen tot bepaalde interactiepatronen zijn vaak impliciet en kunnen vaak niet worden afgeleid door rechtstreekse vragen. De transcripten van de interviews werden daarom onderzocht met een techniek (‘discoursanalyse’) om taaluitingen te onderzoeken.

Vier interactie strategieën van internisten met patiënten werden onderscheiden: relateren, structureren, exploreren en beïnvloeden. Elke interactiestijl werd gekarakteriseerd door een dilemma. De balans die in deze dilemma’s gevonden werd, hing af van of de chronische lichamelijke klachten SLVK of SOLK waren:

Relateren
Dilemma: Nabijheid creëren versus afstand houden.
VLK: Empathie en het zorgen dat patiënten zich veilig en gezien voelen werden belangrijk gevonden, bijvoorbeeld door persoonlijke eigenschappen of achtergrond te onthouden. Soms ook door openheid van de internist over een eigen ervaring als patiënt of als naaste van een patiënt. Internisten noemden niet zakelijk te zijn, maar sociaal, soms met een grapje.
SOLK: Internisten ervaren het als moeilijk om contact op te bouwen en een prettige sfeer te creëren met patiënten, omdat ze de arts al bij voorbaat lijken te wantrouwen. Patiënten worden gezien als eisend en soms ook als manipulatief. Vaak zeiden internisten dat ze een afstandelijke, zakelijke manier van communicatie erop nahielden.

Structureren
Dilemma: Ruimte geven versus controle houden.
VLK: In het algemeen vinden de internisten dat als je patiënten in het begin de ruimte geeft voor hun verhaal, je veel informatie krijgt en soms zelfs al de diagnose. Er werd toegevoegd dat bijsturing en structurering vaak noodzakelijk is. Internisten vinden het frustrerend dat ze vaak te weinig tijd per patiënt hebben om hun volledige verhaal te horen.
SOLK: Er wordt vaak eerst gevraagd, bijvoorbeeld bij chronische moeheid of bij een second opinion, wat de verwachting is van de patiënt. Vaak noemen internisten direct dat de kans klein is dat er een somatische verklaring gevonden wordt. Internisten ervaren dat ze vaker bijsturen en structureren vergeleken met patiënten met VLK. De meeste internisten associëren patiënten met SOLK met het meenemen van eindeloze lijsten met kwalen, die een negatief effect hebben op de interactie tussen dokter en patiënt. Het viel onderzoekers op dat internisten vaak overdrijvingen gebruikten, bijvoorbeeld: ‘Ik heb niet de hele ochtend de tijd’. Internisten zeiden ook dat patiënten laten weten dat hun klachten serieus worden genomen erg belangrijk is. Deze uitspraak werd vaak begeleid met de opmerking dat ze het echter moeilijk vinden om naar het volledige verhaal te luisteren.

Exploreren
Dilemma: Vragen naar fysieke versus psychosociale oorzaken.
VLK: Om het doel te bereiken dat het probleem van de patiënt goed begrepen wordt, spraken de internisten over doorvragen ‘naar andere dingen’, waarbij gedoeld werd op psychosociale issues of het vragen naar angst voor het hebben van kanker.
SOLK: Internisten hadden het dikwijls over ‘die of deze’ mensen. Ze lijken niet alleen meer afstandelijk, maar ook voorzichtiger als het aankwam over het vragen naar psychosociale issues, omdat men wilde voorkomen dat patiënten met SOLK zich gestigmatiseerd zouden voelen: ‘Deze mensen komen naar je toe om iets medisch uit te sluiten en als je te snel over hun psychosociaal functioneren gaat praten, verliezen ze het vertrouwen in jou als dokter, omdat ze denken: ‘deze dokter denkt dat het allemaal tussen de oren zit’.’

Beïnvloeden
Dilemma: Verantwoordelijkheid nemen als arts versus accepteren keuze van patiënt
VLK: ‘Duidelijk uitleggen’ wat de risico’s en gevolgen zijn van een medische aandoening werd vaak genoemd als strategie, omdat het over de gezondheid van de patiënt gaat en hij of zij volledig geïnformeerd moet zijn van de voors en tegens van behandelopties. De internisten noemden regelmatig tijdsdruk te ervaren om dit naar volle tevredenheid te kunnen uitvoeren. Wanneer een patiënt een keuze wilde maken die zij niet adviseerden, zeiden ze meer druk uit te oefenen, ‘maar uiteindelijk bepaalt de patiënt’. Het motiveren of stimuleren van een gezonde leefstijl werd gezien als belangrijk, maar vaak als niet erg effectief.
SOLK: Het belangrijkste punt van de internisten leek te zijn dat terwijl patiënten met VLK vaak een hoge bloeddruk of afwijkende bloedresultaten niet direct als een ernstig probleem zagen, patiënten met SOLK dit vaak wel als een aandoening of verklaring zagen. Ze voelen zich verantwoordelijk iatrogene schade door onnodig onderzoek te voorkomen, maar voelen zich ook vaak onder druk gezet dit toch uit te voeren. De eigen keuze van de patiënt associeerden ze in het geval van SOLK vaak met ‘eisen’ en ‘medisch shoppen’.

Onderzoekers concluderen dat internisten de neiging hebben naar patiënten met SOLK een grotere afstand te bewaren, meer controle te houden, voorzichtiger te zijn met het stellen van vragen naar psychosociale issues en minder verantwoordelijkheid te nemen in de gezamenlijke besluitvorming. Internisten vallen in de interactie vaak terug in hun rol als paternalistische medisch expert. Echter, deze richting is juist contraproductief en in tegenspraak met de richtlijnen waarin staat dat patiënten met SOLK juist steun nodig hebben en een positieve interactiestijl tussen arts en patiënt. Hoewel in een studie onder huisartsen bleek dat patiënten met SOLK niet meer medische interventies of geruststelling zochten dan andere patiënten (Ring e.a. 2004; Salmon e.a. 2005) lijkt dit idee duidelijk wel te spelen bij internisten.

Ook lijken internisten in deze interviews weinig te overwegen dat hun eigen interactiestijl een rol zou kunnen spelen in de als lastig ervaren communicatie met patiënten met SOLK. Immers, als je je als arts al zakelijker opstelt en non-verbaal laat merken dat je hoopt dat de patiënt het kort houdt, dan voelt een patiënt zich minder gezien en zal deze meer druk uitvoeren gehoord te worden in zijn of haar klachten, en bovendien wantrouwiger worden bij een volgende arts of deze hem of haar wel serieus neemt.
In mijn ervaring vinden internisten (en andere artsen) het soms ook moeilijk om uit te leggen aan patiënten met SOLK wat ze dan wél hebben en welke behandelmogelijkheden er zijn, en zijn ze onvoldoende bewust dat ze daarin juist een belangrijke rol in de zorgketen kunnen vervullen.

Er waren verschillen in de aanpak van internisten. Bijvoorbeeld, vrouwelijke internisten leken meer persoonsgericht en gebruiken vaker strategieën om nabijheid te creëren en wilden echt luisteren naar de patiënt als een geheel. Mannelijke internisten leken over het algemeen meer biomedisch gericht, en noemden vaker dat ze afstandelijk (autoritair of zakelijk) zouden reageren op als eisende of manipulatief ervaren patiënten. Ze waren ook meer gefocust op efficiënt werken en noemden vaker dat ze het vragen naar psychosociale issues niet als hun taak zagen.

Onderzoekers noemen dat het opbouwen van een positieve therapeutische relatie een effectieve interactie strategie is voor patiënten met SOLK, zodat deze studie belangrijke implicaties kan hebben voor medische opleidingen en beleidsmakers. Het implementeren van kennis en vaardigheden hierover in de huidige training loopt nog achter.

Referentie
Kromme NMH, Ahaus KTB, Gans ROB, van de Wiel HBM. Internists’ dilemmas in their interactions with chronically ill patients; A comparison of their interaction strategies and dilemmas in two different medical contexts. PLoS One. 2018 May 30;13(5).