Auteur: David Bentz van den Berg. 

Voor somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) bestaan geen verschijnselen waardoor je zeker bent van de diagnose. Het werkt niet zoals bij een blindedarmontsteking: wanneer de patiënt klachten beschrijft van pijn rond de navel, steeds heviger wordend, afzakkend naar rechtsonder, dan weet je al snel wat er aan de hand is: het is appendicitis!

In de praktijk duurt het wel eens maanden voor ik in de gaten krijg dat de klachten van een patiënt niet voldoende somatisch verklaard kunnen worden. Maar ook komt het voor dat ik al tijdens het eerste consult het vermoeden krijg dat sprake zou kunnen zijn van SOLK. De afgelopen tijd ben ik eens gaan letten op signalen die mij doen vermoeden dat de werkhypothese SOLK gesteld zou kunnen worden. In retrospectie heb ik me afgevraagd: wat viel er nou op bij de presentatie van de klachten? Wat viel mij op tijdens het afgelopen consult?

De volgende observaties zijn beslist niet algemeen toepasbaar als diagnosticum, maar voor mij persoonlijk wel opvallend, en regelmatig terugkerend, zodanig dat wat mij betreft sprake zou kunnen zijn van een herkenbaar patroon.

Sommige mensen hebben de neiging bij het eerste contact met de huisarts een koetjes-en-kalfjes-gesprekje aan te knopen, bijvoorbeeld bij het ophalen uit de wachtkamer. Even een glimlach bij de eerste handdruk. ‘Goedemorgen, wat een weertje vandaag’. Zelfs de patiënt die later een blindedarmontsteking blijkt te hebben, en krom loopt van de buikpijn, kan, naar mijn ervaring, nog dergelijk gedrag vertonen. Anderen lijken in zichzelf gekeerd. Alsof ze op een missie zijn, en niet in hun concentratie verstoord willen worden. Geen koetjes en kalfjes, geen glimlach. Bij die laatste groep denk ik eerder aan SOLK.

Tijdens het consult vervolgens lijkt weinig ruimte te zijn voor een grapje, voor een relativerende opmerking. Ik krijg de indruk dat een lossere toonzetting, de suggestie kan wekken dat de huisarts hun klachten dan niet meer serieus neemt (zoals ze wellicht in eerdere consulten of bij andere artsen hebben ervaren).

Vaak worden meerdere klachten gepresenteerd die bijna altijd over verschillende orgaansystemen zijn verdeeld. Pijn in de buik; stekende pijn ter hoogte van de linker slaap; hartkloppingen en een raar branderig gevoel in de mond. Na de bekende negentig seconden zorgvuldig luisteren, voel ik me overweldigd door zoveel verschillende, heftige klachten en raak de draad kwijt. Dat zeg ik dan ook vaak: ‘Ik begrijp het niet, leg het nog eens uit, maar dan in kleine blokjes’. De patiënt met SOLK lijkt te worden beheerst door de klachten waardoor het moeilijk is om hierin overzicht te behouden.

Geregeld doet zich ook voor dat de patiënt een klacht presenteert alsof deze nieuw is. Als huisarts heb ik zeker geen onfeilbaar geheugen – de computer helpt een handje – maar als ik opper dat ik deze klacht al eens eerder heb gehoord zijn de meesten stomverbaasd. En ze vallen helemaal van hun stoel als ik letterlijk voorlees uit het dossier van een jaar of twee geleden. Daar staat dan dezelfde klacht beschreven, in precies dezelfde bewoordingen. Een feit dat voor de patiënt in kwestie vaak een verrassing blijkt te zijn. Het is alsof ze overvallen zijn door een indringer die ze bij nader inzien al heel wat langer kennen.

Aangekomen bij het lichamelijk onderzoek valt me een discrepantie op tussen de heftigheid van de beschreven klacht en mijn eigen bevindingen bij het lichamelijk onderzoek. Met enige regelmaat voel ik bij lichamelijk onderzoek een soepele buik, met wat luide peristaltiek en lokaal milde drukpijn links en rechts onder, terwijl de patiënt spreekt over buikpijn die ‘niet te harden en ondraaglijk’ is. De beleving van pijn die voor anderen niet goed meetbaar is speelt bij SOLK een grote rol.

Een consult bij een patiënt met SOLK duurt vaak langer dan 10 minuten. De patiënten lijken hun gevoel voor tijd te zijn kwijtgeraakt. Als je aangeeft dat er vandaag niet genoeg tijd is voor alle klachten, verbazen zij zich dat ze al zolang binnenzitten. En in plaats van het gesprek af te ronden, bestaat er sterke drang om door te spreken over de klachten die zo dwars zitten en hun functioneren zo ernstig belemmeren.

Deze observaties durf ik niet in te zetten als diagnosticum. Zeker niet, ik ben te bang dat ik een minder voor de hand liggende diagnose zal missen. Ik probeer zolang mogelijk breed te blijven denken, meerdere sporen open te houden. Maar toch gaat bij consulten zoals hier beschreven wel een belletje rinkelen, dat SOLK een passende hypothese zou kunnen zijn. ‘Gelukkig’, denk ik tegenwoordig, want het tijdig denken aan SOLK voorkomt iatrogene schade door onnodige medische onderzoeken en multipele verwijzingen naar diverse specialisten in de 2^de lijn. En het baant de weg naar een goede benadering en behandeling waardoor ook deze patiënten hopelijk van hun klachten verlost kunnen worden.

David Bentz van den Berg is huisarts.